Kad Pesakit Luar Pesakit Luar

Share Tweet Pin it

Setiap pesakit mempunyai hak untuk mengharapkan untuk menerima rawatan perubatan yang berkelayakan, kerana hak ini, antara lain, termaktub dalam kita, dalam warga Persekutuan Rusia, dalam Perlembagaan (Perkara 41).

Kad Pesakit Luar Pesakit: Borang Bersepadu

Bentuk kesatuan pesakit / pesakit luar pesakit diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 15 Disember 2014 No. 834n "Dengan kelulusan bentuk dokumentasi perubatan yang standard yang digunakan dalam organisasi perubatan yang menyediakan rawatan perubatan dalam keadaan pesakit dan prosedur untuk mengisi mereka" (selepas ini - Pesanan No. 834). Perlu diperhatikan bahawa Perintah ini berkuatkuasa baru-baru ini (9 Mac 2015), didahului oleh Perintah No. 255 Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia bertarikh 22 November 2004 "Tentang Prosedur Penyediaan Bantuan Perubatan dan Kebersihan Primer kepada Warga yang Layak Terima Pengambilan Perkhidmatan Sosial ", di mana bentuk pesakit pesakit luar yang telah digunakan sebelum ini telah diluluskan.

Sehubungan itu, hasil daripada penggunaan undang-undang peraturan undang-undang kecil baru, bentuk dokumentasi perubatan telah berubah.

Sebagai tambahan kepada bentuk bersatu yang ditetapkan oleh perintah Kementerian Kesihatan Rusia di atas, borang yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan USSR 04.10.1980 No. 1030 juga digunakan (pada masa ini hanya digunakan kerana tindakan undang-undang peraturan yang menggantikan beberapa bentuk yang ditetapkan olehnya) tidak diterima dan Kementerian Kesihatan Rusia perintah ini disyorkan untuk digunakan).

Jenis kad pesakit luar

Bercakap mengenai bentuk bersatu, adalah penting untuk menjelaskan bahawa konsep kad pesakit ambulatori tidak terhad secara eksklusif kepada konsep bentuk bersatu kad pesakit ambulatori. Pertubuhan perubatan jenis tertentu mengekalkan bentuk khusus kad ambulatori mereka sendiri.

Dalam hal ini, kami menyatakan contoh kad khusus seperti kad kawalan pemerhatian dispensari (borang No 030 / y), kad sanatorium (borang No 072 / y), kad sanatorium dan resort untuk kanak-kanak (borang No 076 / y) Kad pesakit ortodontik (borang No. 043-1 / y), borang pendaftaran No 030-1 / y-02 "Kad yang meminta penjagaan psikiatri (rawatan dadah)" dan sebilangan orang lain.

Kaedah dan prosedur untuk mengisi rekod perubatan pesakit luar

Rekod perubatan anda adalah lebih daripada satu set maklumat, sejarah perubatan anda (peta mencerminkan sifat perjalanan penyakit (kecederaan, keracunan), serta semua langkah diagnostik dan terapeutik yang dilakukan oleh doktor yang dirawat, direkodkan dalam urutan mereka).

Itulah sebabnya dokumen perubatan ini perlu diselesaikan mengikut peraturan pengisian tertentu. Dalam majoriti tindakan undang-undang normatif yang mengandungi pelaporan perubatan seragam, mata pada urutan mengisi borang akaun kad perubatan secara berasingan ditandakan. Sebagai contoh, dalam urutan No. 834 untuk Borang No. 025 / y "Kad Perubatan bagi Pesakit yang Mendapatkan Penjagaan Perubatan dalam Syarat Pesanan Luar Pesakit" (Lampiran No. 1 kepada perintah tersebut), prosedur untuk mengisi borang pendaftaran ini (Lampiran No. 2 kepada perintah tersebut) telah ditubuhkan.

Rekod pesakit luar ialah rekod perubatan utama untuk organisasi perubatan, dan, sebagai dokumen bertulis, ia berfungsi sebagai asas untuk kemunculan, pengubahsuaian, dan penamatan hubungan undang-undang antara pesakit dan organisasi perubatan, antara organisasi perubatan dan syarikat insurans (serta secara amnya, rekod perubatan kad perubatan termasuk).

Kad pesakit luar pesakit diisi untuk setiap pesakit yang mula-mula memohon rawatan perubatan pesakit oleh doktor yang hadir (pekerja perubatan dengan pendidikan vokal menengah, yang bekerja sendiri, mengisi daftar pesakit). Penyertaan dalam kad pesakit luar dibuat dalam bahasa Rusia, dengan kemas, tanpa singkatan, semua pembetulan yang diperlukan dalam kad dilakukan dengan serta-merta, disahkan oleh tandatangan seorang doktor atau profesional perubatan lain yang mengisi kad (dalam kes ini, adalah mungkin untuk merekodkan nama-nama ubat dalam bahasa Latin). Hanya satu kad pesakit luar dimasukkan ke atas setiap pesakit, tanpa mengira jumlah doktor yang hadir. Oleh itu, kad pesakit luar untuk pesakit yang telah memohon rawatan pesakit luar tidak disimpan dalam organisasi perubatan khusus atau subdivisi struktur mereka dalam bentuk standard No. 025 / y, kerana terdapat bentuk perakaunan lain yang ditetapkan oleh undang-undang untuk mereka. Halaman tajuk kad pesakit luar, di mana yang berikut harus ditunjukkan: nama penuh organisasi perubatan mengikut dokumen konstituennya, kod OGRN, nombor kad - nombor kad individu (yang ditubuhkan oleh organisasi perubatan), diisi oleh pegawai pendaftar.

Begitu juga dengan persoalan "tulisan tangan perubatan", serta segala macam mispieces, flush-cleaners dan lain-lain. Pertubuhan perubatan yang terlibat dalam perbicaraan, adalah perlu untuk memahami bahawa rekod perubatan berfungsi sebagai asas bukti yang sangat baik dalam proses kehakiman, tetapi di bawah keadaan pengisian yang betul dan tepat. Kehadiran rekod perubatan yang tidak mencukupi sering menjadikannya mustahil untuk menggunakan bukti yang dikemukakan kepadanya seperti yang diperlukan dan secara dramatik mengurangkan kemungkinan kejayaannya dalam hasil kes itu.

Struktur dan kandungan kad pesakit pesakit

Maklumat mengenai struktur dan kandungan kad pesakit luar pesakit boleh diperolehi dari urutan yang sama No. 834. Seperti mana-mana dokumen lain, kad pesakit pesakit mempunyai halaman perlindungan. Selanjutnya, mengikut borang No. 025 / y perintah tersebut, rekod doktor pakar masing-masing, data mengenai pemerhatian perubatan dalam dinamika, episodis tahap pesakit, perundingan dengan ketua jabatan, kesimpulan komisen perubatan, data pemerhatian pendispensan, maklumat tentang hospitalisasi, maklumat mengenai campur tangan pembedahan (operasi yang disebut) pada dasar pesakit luar, maklumat tentang hasil-hasil kaedah penyelidikan fungsional, dan, tentu saja, episodis terakhir. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa peta dengan berhati-hati mencerminkan setiap tahap rawatan fungsi pesakit, itulah sebabnya ia berakhir dengan episodis yang merangkum kes rawatan (kursus rawatan).

Rekod pesakit luar pesakit: yang paling penting

Memaklumkan persetujuan sukarela pesakit kepada campur tangan perubatan (selepas ini - IDS)

mewakili alat yang membolehkan anda mengenal pasti sempadan kerjasama antara doktor dan pesakit.

CID pada peringkat sekarang dalam penyediaan rawatan perubatan bukan hanya prasyarat yang diperlukan untuk campur tangan perubatan, tetapi juga merupakan salah satu bentuk utama dokumentasi perubatan, yang mengatur tindakan yang berkaitan dengan penyediaan perawatan medis. Di samping itu, berdasarkan CID yang dijalankan penyelidikan yang berkaitan dengan pendapat pakar. Kami juga ingat bahawa campur tangan perubatan tidak dapat diberikan kepada pesakit tanpa mendapat persetujuan sukarela yang diberitahu kepadanya atau wakilnya yang sah (Perkara 20 Undang-undang Persekutuan 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Mengenai Prinsip Perlindungan Kesihatan Warga di Persekutuan Rusia").

Baris ini dalam bentuk baru kad yang paling mungkin bermaksud keperluan untuk menunjukkan di dalamnya butiran IDS disediakan dengan pesakit (nama, tarikh terbitan). CIDs biasanya dikeluarkan secara berasingan secara bertulis untuk pelbagai campur tangan perubatan mengikut kehendak Perkara 20 Undang-undang Persekutuan No. 323. Anda boleh membaca lebih lanjut mengenai isu ini di "persetujuan Pesakit dan penolakan campur tangan perubatan: peraturan pendaftaran" yang lain.

Penemuan kematian pesakit

Sekiranya berlaku kematian pesakit, tarikh dan punca kematian direkodkan dalam rekod perubatan pesakit ambulatori pada masa yang sama apabila sijil kematian dikeluarkan. Punca kematian adalah sama ada penyakit atau kecederaan yang menyebabkan rantaian proses yang menyakitkan menyebabkan kematian, atau keadaan kemalangan atau tindakan keganasan yang menyebabkan kecederaan maut. Selepas pendaftaran data yang betul, kad pesakit pesakit diserahkan kepada arkib organisasi perubatan. Juga, sekiranya kematian pesakit, epikrisis selepas kematian dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, kecederaan, pembedahan, dan diagnosis akhir selepas kematian; Ia menunjukkan data sijil kematian perubatan, serta semua punca kematian yang direkodkan di dalamnya.

Memaparkan kunci diagnosis pesakit akhir (ditentukan)

Ia dipenuhi oleh doktor semua kepakaran untuk setiap penyakit yang mana pesakit memohon kepada organisasi perubatan ini pada tahun laporan (jika terdapat beberapa penyakit dan mereka tidak berkaitan dengan satu sama lain, mereka juga dimasukkan ke dalam lembaran). Apabila doktor yang menghadiri pesakit tidak dapat membuat diagnosis yang tepat apabila dia mula-mula digunakan, diagnosis yang dimaksudkan direkodkan pada kad, hanya tarikh lawatan pertama dimasukkan pada lembaran rekod untuk diagnosis yang dikemas kini. Diagnosis itu sesuai selepas ia dijelaskan.

Lembaran Pelaporan Dos

Ia adalah dokumentasi tambahan untuk kad pesakit luar pesakit yang berkaitan dengan prosedur yang diberikan kepadanya dan dilakukan olehnya dalam jangka waktu tertentu. Contohnya, dalam senarai beban dos untuk pemeriksaan sinar-X, jumlah radiasi sinar-x semasa prosedur tunggal dan tempoh laluannya dapat dilihat.

Kesimpulan dari suruhanjaya perubatan dan kesimpulan perundingan doktor

Mengikut Artikel 48 Undang-undang Persekutuan 21.11.2011, No. 323-ФЗ "Mengenai Prinsip Perlindungan Kesihatan Warga di Persekutuan Rusia"):

  • Suruhanjaya perubatan diwujudkan dalam organisasi perubatan untuk memperbaiki organisasi penjagaan perubatan, membuat keputusan dalam kes-kes yang paling sukar dan konflik berhubung pencegahan, diagnosis, rawatan dan pemulihan perubatan, penentuan keupayaan pekerja dan kecergasan profesional bagi kategori pekerja tertentu, penilaian kualiti, kewajaran dan keberkesanan langkah terapeutik dan diagnostik, termasuk preskripsi ubat, pemberian preskripsi dan Rawatan rawatan untuk mengambil kira data pesakit dalam penyediaan ubat-ubatan, pemindahan (pemindahan) organ-organ dan tisu manusia, pemulihan perubatan, serta membuat keputusan mengenai isu-isu perubatan yang lain.
  • Perundingan doktor adalah pertemuan beberapa doktor satu atau beberapa kepakaran, yang diadakan untuk menubuhkan keadaan kesihatan pesakit, diagnosis, menentukan prognosis dan taktik pemeriksaan dan rawatan perubatan, dan menentukan kebolehlaksanaan penghantaran ke jabatan khusus organisasi perubatan atau organisasi perubatan lain.
  • Kesimpulan dari kedua-dua komisen perubatan dan konsultasi doktor harus dicerminkan dalam kad pesakit luar.

Kriteria untuk menilai kualiti rawatan perubatan yang berkaitan dengan pengurusan rekod perubatan yang betul:

Sehubungan dengan skop yang agak luas mengenai konsep "kriteria untuk menyediakan penjagaan perubatan", yang juga mempunyai kandungan yang sangat diselaraskan secara keseluruhan, kita harus menyebutkan satu lagi undang-undang undang-undang pengawalseliaan sub-perundangan - Perintah Kementerian Kesihatan pada 07.07.2015 № 422an, yang menetapkan kriteria yang ditetapkan.

Menurut klausa 3 perintah tersebut, kriteria berikut untuk menyediakan rawatan perubatan pada pesakit luar ditetapkan: menyimpan rekod perubatan - kad perubatan pesakit yang menerima rawatan perubatan pada pesakit luar, yang juga termasuk mengisi semua bahagian yang disediakan oleh kad pesakit luar dan mengesahkan kehadiran wajib maklumat persetujuan sukarela untuk campur tangan perubatan. Sebagai tambahan kepada pengurusan pesakit luar pesakit yang tepat, kriteria ini juga termasuk menjalankan pemeriksaan utama pesakit, memproses hasil tidak hanya primer, tetapi juga pemeriksaan semula pesakit; dokumentasi diagnosis, termasuk semua peringkat perkembangan penyakit; merumuskan pelan rawatan yang betul dengan ubat yang ditetapkan; pendaftaran protokol keputusan komisen perubatan organisasi perubatan; menjalankan pemeriksaan klinikal dengan cara yang ditetapkan. Tambahan pula, memandangkan kewajipan undang-undang organisasi perubatan berkenaan dengan pengurusan kad ambulatori yang betul, semua kriteria di atas secara tidak langsung berkaitan dengan tugas ini, kerana semua maklumat yang berkaitan dengan proses rawatan pesakit mesti direkodkan dalam kadnya.

Nilai kad pesakit luar dalam percubaan

Rekod pesakit luar adalah asas untuk menjalankan pemeriksaan perubatan forensik (selepas ini dirujuk sebagai FMSE) dalam beberapa kes sivil (contohnya, untuk pampasan untuk kemudaratan kepada kesihatan) dan kes jenayah (contohnya, menyebabkan kemudaratan atau kematian serius akibat kecuaian). Adalah mungkin untuk menjalankan FEM tanpa diperiksa berdasarkan data lengkap mengenai sifat kecederaan, kursus klinikal dan maklumat lain yang terkandung dalam dokumen perubatan (perenggan 67 Prosedur untuk menganjurkan dan mengeluarkan pemeriksaan perubatan forensik di institusi perubatan awam, yang diluluskan oleh perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial pada 12.05.2010 No. 346n) Sudah tentu, sebagai tambahan kepada maklumat mengenai pesakit yang terkandung dalam kad pesakit luarnya, terdapat juga hasil kajian tambahan yang dijalankan di luar organisasi perubatan, di mana kad pesakit luar (contohnya, sinar-X atau hasil MRI) dilampirkan kepada pesakit, yang boleh digunakan sebagai bukti dalam ini atau tuntutan itu.

Kami juga mengingatkan bahawa dalam urutan pengiraan perubatan, keterangan pelaksanaan mereka secara keseluruhan akan tepat seperti data yang terkandung dalam kad pesakit pesakit. Lebih-lebih lagi, oleh kuasa keterangan, dokumentasi perubatan, termasuk rekod pesakit luar, adalah hampir bukti paling berat memihak kepada satu atau lain pihak proses kehakiman.

/ Dokumen ke pejabat 2003 / Arahan untuk melengkapkan kad perubatan untuk ambulans pesakit

dan pembangunan sosial

bertarikh 11/22/2004 N 255

MENGENAI PENGGUNAAN BORANG PERAKAUNAN N 025 / U-04

"KAD PERUBATAN PESISIR AMBULATORY"

"Rekod perubatan pesakit luar" (selepas ini disebut sebagai Kad) adalah dokumen perubatan utama utama pesakit yang dianggap sebagai pesakit luar atau di rumah, dan diisi pada semua pesakit pada permintaan pertama untuk bantuan perubatan di institusi perubatan ini.

Bagi setiap pesakit di klinik satu Kad Perubatan dikekalkan, tidak kira sama ada ia dirawat oleh satu atau beberapa doktor.

Kad dikekalkan di semua institusi yang menjalankan kemasukan pesakit luar, umum dan khusus, bandar dan luar bandar, termasuk stesen pertolongan cemas (selepas ini dirujuk sebagai FAP), jawatan pembantu perubatan dan perubatan, Peta terletak dalam pendaftaran mengikut prinsip daerah, Peta warga yang layak untuk pengambilan Perkhidmatan sosial ditandakan dengan huruf "L".

Halaman tajuk Kad dipenuhi di dalam pendaftaran institusi perubatan apabila pesakit pertama mendapatkan bantuan perubatan (konsultasi).

Nama penuh institusi perubatan dilekatkan pada halaman judul Kad sesuai dengan dokumen pendaftaran dan kod OGRN.

Nombor Kad dimasukkan - nombor individu akaun Kad yang ditubuhkan oleh institusi perubatan.

Dalam baris 1 "Organisasi perubatan insurans" nama syarikat insurans yang mengeluarkan polisi insurans perubatan OMS ditunjukkan.

Talian 2 sesuai dengan nombor dasar insurans perubatan OMS mengikut bentuk dasar yang dikemukakan.

Dalam baris 3, kod faedah dilekatkan.

Dalam talian 4, nombor insurans bagi akaun peribadi individu (SNIL) bagi warganegara dalam Kumpulan Wang Pencen Persekutuan Rusia, yang ditubuhkan di Daftar Persekutuan orang yang layak mendapat bantuan sosial negeri dalam bentuk satu set perkhidmatan sosial (Undang-undang Persekutuan 17.07.1999 N 178-FZ "O bantuan sosial negara ", Perundangan Dikumpul Persekutuan Rusia, 2004, N 35, Art 3607).

Nama terakhir, nama pertama, patronimik warganegara, jantina, tarikh lahir, alamat kediaman tetap di Persekutuan Rusia hendaklah diisi mengikut dokumen identiti.

Jika warganegara tidak mempunyai kediaman tetap di Persekutuan Rusia, alamat pendaftaran di tempat tinggal hendaklah ditunjukkan.

Nombor telefon (rumah dan kerja) direkodkan dari perkataan pesakit.

Dalam baris 13 "Dokumen mengesahkan hak kepada keutamaan keutamaan (nama, nombor, siri, tarikh, yang dikeluarkan oleh siapa)" dan 14 "Hilang Upaya" hendaklah dimasukkan ke dalam dokumen yang dikemukakan.

Dalam talian 14 sesuai dengan kumpulan kecacatan yang ada di dalam pesakit.

Dalam baris 15, tanda dibuat mengenai tempat kerja, kedudukan. Sekiranya alamat atau tempat kerja berubah, perenggan 16 diisi.

Selanjutnya, kad tersebut diisi oleh seorang profesional perubatan (pakar perubatan tempatan, pakar perubatan, pembantu perubatan di stesen bantuan pertama, pengamal am) yang menjalankan pemantauan pesakit.

Jadual perenggan 17 "Penyakit yang tertakluk kepada pemerhatian dispensari" menunjukkan penyakit yang tertakluk kepada pemantauan dispensari di institusi perubatan ini, dengan tarikh pementasan dan pembatalan pendaftaran, kedudukan dan tandatangan doktor yang menjalankan pemerhatian pendispensan pesakit.

Penyertaan dalam jadual ini dibuat atas dasar "Senarai Semak Lanjutan" (borang perakaunan N 030 / y-04).

Talian 18 dipenuhi selaras dengan hasil kajian makmal.

Baris 19 diisi mengikut rekod perubatan mengenai intoleransi ubat yang dikenal pasti atau mengikut pesakit.

Dalam hal hospitalisasi pesakit di hospital, digabungkan dengan klinik, kad itu dipindahkan ke hospital dan disimpan dalam kad perubatan di dalam pesakit. Selepas keluar pesakit dari hospital atau kematiannya, kad perubatan pesakit luar dengan epicrisis doktor yang menghadiri hospital kembali ke poliklinik.

Sekiranya kematian pesakit, pada masa yang sama dengan pengeluaran sijil kematian perubatan, rekod tarikh dan punca kematian dibuat dalam kad.

Rekod medis si mati dikeluarkan dari fail kad sedia ada dan dipindahkan ke arkib institusi perubatan, di mana ia disimpan selama 25 tahun.

Pesakit mungkin berada di bawah pemerhatian untuk penyakit yang sama di beberapa pakar (contohnya, dalam kes ulser peptik, kolesistitis kronik dalam ahli terapi dan pakar bedah), dalam jadual perenggan 17 penyakit ini direkodkan sekali oleh seorang pakar yang mula-mula membawanya di bawah pengawasan klinikal. Jika pesakit diperhatikan untuk beberapa penyakit etiologi yang tidak berkaitan dalam satu atau beberapa pakar, maka setiap satunya diletakkan di halaman tajuk.

Jika pesakit mengubah sifat penyakitnya (contohnya, penyakit jantung koronari menyerang penyakit hipertensi), maka diagnosis baru diambil di atas meja di muka depan tanpa tarikh pendaftaran, dan catatan lama disebarkan.

Perhatian khusus harus dibayar kepada penyertaan pada lembaran diagnosis akhir (spesifik), di mana doktor semua kepakaran merekodkan diagnosis yang dibuat semasa lawatan pertama ke klinik dan bantuan rumah dalam satu tahun kalendar, tanpa menghiraukan apabila diagnosis dibuat: semasa lawatan pertama atau berikutnya atau pada tahun-tahun sebelumnya.

Dalam kes-kes di mana doktor tidak boleh membuat diagnosis yang tepat apabila dia mula-mula melawat pesakit, diagnosis yang dicadangkan itu dicatatkan pada halaman pemerhatian semasa, dan hanya tarikh lawatan pertama dimasukkan ke dalam lembaran rekod untuk diagnosis yang dikemas kini. Diagnosis itu sesuai selepas ia dijelaskan.

Dalam kes apabila diagnosis dibuat dan direkodkan pada "lembaran" digantikan dengan yang lain, diagnosis "salah" disebarkan dan diagnosis baru dimasukkan tanpa mengubah tarikh rayuan pertama.

Sekiranya pesakit secara serentak atau berturut-turut menemui beberapa penyakit yang tidak berkaitan dengan etiologi antara satu sama lain, maka semuanya disertakan pada "senarai". Dalam kes peralihan penyakit dari satu peringkat ke yang lain (dengan hipertensi, dan lain-lain), diagnosis yang direkodkan diulang lagi, menunjukkan tahap baru.

Sekiranya penyakit dikesan apabila pesakit dirawat, yang mana pesakit tidak memohon kepada mana-mana institusi perubatan sebelum ini, maka penyakit itu dianggap terdedah buat kali pertama dan ditandakan pada "lembaran" dengan tanda "+" (tambah).

Penyakit yang boleh berlaku dalam satu orang lagi beberapa kali (angina, keradangan akut saluran pernafasan atas, abses, kecederaan, dll.), Setiap kali dengan kejadian baru dianggap untuk kali pertama dikenal pasti dan ditandakan pada "lembaran" tanda "+" (tambah ).

Semua penyertaan lain dalam rekod perubatan dibuat oleh doktor yang hadir mengikut cara yang ditetapkan, mengikut susunan pemerhatian semasa.

Rundingan pakar, komisen perubatan, dll. Juga direkodkan di sini.

Rekod perubatan pesakit luar pesakit, sejarah perkembangan kanak-kanak disimpan dalam pendaftaran: di poliklinik - oleh stesen dan dalam kawasan di sepanjang jalan, rumah, pangsapuri; di hospital daerah pusat dan stesen ambulans luar bandar - mengikut penempatan dan abjad.

Kad Pesakit Luar Pesakit Luar

Dalam kerja-kerja doktor pesakit luar, kesempurnaan dan ketepatan pengisian kad pesakit luar pesakit adalah sangat penting, kerana ia berfungsi sebagai bukti di mahkamah apabila mempertimbangkan kedua-dua kes sivil dan jenayah, adalah asas untuk menjalankan pemeriksaan perubatan forensik, berfungsi sebagai asas untuk pembayaran perkhidmatan perubatan yang diberikan; pengiraan bayaran, peperiksaan perubatan dan ekonomi, kawalan perubatan dan ekonomi dan pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan di bawah kontrak insurans perubatan wajib.

Undang-undang Persekutuan 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Berdasarkan perlindungan kesihatan awam di Persekutuan Rusia" tidak mengandungi konsep dokumentasi perubatan. Dalam Ensiklopedia Perubatan, dokumentasi perubatan merujuk kepada sistem dokumen borang yang ditubuhkan, yang bertujuan untuk merekodkan data dari langkah-langkah perubatan, diagnostik, pencegahan, kebersihan dan kebersihan dan lain-lain, serta untuk penyusunan dan analisis mereka. Dokumentasi perubatan adalah perakaunan dan pelaporan, serta perakaunan dan penyelesaian. Di dalam rekod perubatan mengandungi keterangan mengenai keadaan pesakit, diagnosisnya, cadangan perubatan dan diagnostik. Kad pesakit luar mungkin rekod perubatan utama pusat. Maklumat menarik tambahan ditunjukkan dalam artikel kami yang lain: "Dokumentasi perubatan: status dan jenis" dan "Perakaunan, penyimpanan dan pelaksanaan dokumentasi perubatan".

Bentuk baru kad ambulatori

Pada bulan Mac 2015, pesanan baru mula beroperasi, mengawal selia bentuk rekod perubatan standard yang digunakan dalam tetapan pesakit luar dan prosedur untuk mengisi mereka. Ini adalah langkah penting dalam arah rekod perubatan elektronik, kerana piawaian bersatu untuk pendaftaran rekod diletakkan, yang akan memastikan kesinambungan antara organisasi perubatan. Ini adalah Perintah baru Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 15 Disember 2014 No. 834n "Pada kelulusan bentuk kesatuan dokumentasi perubatan yang digunakan dalam keadaan pesakit luar dan prosedur untuk mengisi mereka" yang telah diluluskan: Borang No. 025 / y "Kad perubatan pesakit yang menerima rawatan perubatan dalam keadaan pesakit luar", prosedur untuk mengisi borang pendaftaran No. 025 / y "Kad perubatan pesakit yang menerima penjagaan pesakit luar pesakit", serta pasport pesakit yang menerima rawatan pesakit luar dan prosedur untuk mengisinya. Dokumen ini mentakrifkan bahawa "Perakuan Borang No. 025 / y" Kad Perubatan bagi Pesakit yang Mendapatkan Penjagaan Perubatan dalam Syarat Pesakit Luar "(selepas ini dirujuk sebagai Kad) adalah rekod perubatan utama organisasi perubatan (organisasi lain) yang menyediakan rawatan perubatan dalam keadaan pesakit kepada penduduk dewasa (selepas ini - organisasi perubatan) ". Apabila dibandingkan dengan borang perakaunan yang dibatalkan yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia pada 22 November 2004 No 255 "Mengenai prosedur untuk menyediakan penjagaan kesihatan utama kepada warga yang layak menerima satu set perkhidmatan sosial (sebagaimana yang dipinda dan ditambah) ", Bentuk kad telah berubah dengan ketara, ia menjadi lebih bermakna, mata dan sub-perenggan perlu ditentukan, yang mesti diisi. Sebelum ini, bentuk banyak rekod kekal mengikut budi bicara doktor. Di samping itu, ia menjadi wajib melengkapkan konsultasi dengan cara yang ditetapkan dengan perundingan doktor pakar, ketua jabatan, maklumat mengenai mesyuarat suruhanjaya perubatan, mengambil pendedahan sinar-X, membuat diagnosis menggunakan ICD-10, prosedur untuk mendapatkan pemerhatian pesakit.

Dalam organisasi perubatan khusus atau subbahagian struktur mengikut profil: onkologi, fisiologi, psikiatri, psikiatri-narkotik, dermatologi, pergigian dan ortodontik, dan sebilangan orang lain mengisi borang pendaftaran kad pesakit luar. Sebagai contoh: Borang No. 043-1 / y "Kad Perubatan Pesakit Ortodontik", borang No 030 / y "Kad Kawalan Pemerhatian Klinikal", yang diluluskan oleh perintah yang sama, borang pendaftaran No 030-1 / y-02 "Kad memohon psikiatri (narkologi "dengan bantuan", yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 420 bertarikh 31 Disember 2002, "Borang memasukkan kad perubatan pesakit luar (pesakit rawat jalan) apabila menggunakan teknologi pembiakan bantuan", yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia No. 107n bertarikh 30 Ogos 2012, dan lain-lain.

Prosedur untuk mengisi kad pesakit

Halaman tajuk diisi pada penerimaan semasa pesakit pertama menghubungi organisasi perubatan. Rekod seterusnya disimpan secara eksklusif oleh doktor, pekerja perubatan dengan pendidikan perubatan menengah, yang memimpin penerimaan bebas, mengisi daftar pesakit yang menerima rawatan perubatan dalam keadaan pesakit luar. Kad rakyat yang berhak menerima satu set perkhidmatan sosial ditandakan dengan "L" (di sebelah nombor Kad). Peta menunjukkan sifat perjalanan penyakit (kecederaan, keracunan), serta semua langkah diagnostik dan terapeutik yang dilakukan oleh doktor yang hadir, direkodkan dalam urutan mereka. Kad itu dipenuhi untuk setiap lawatan pesakit. Ia dilakukan dengan mengisi bahagian yang berkaitan. Rekod dibuat dalam bahasa Rusia, dengan kemas, tanpa singkatan, semua pembetulan yang perlu dijalankan dengan segera, disahkan oleh tandatangan doktor yang mengisi Kad. Anda boleh menulis nama-nama ubat dalam bahasa Latin.

Apabila mengisi halaman tajuk, dokumen identiti digunakan, iaitu: untuk warga Rusia - pasport seorang warganegara Persekutuan Rusia, untuk pelaut kapal dagang - kad pengenalan pelaut, untuk seorang askar Persekutuan Rusia - kad pengenalan seorang askar Persekutuan Rusia, bagi warganegara asing - pasport atau dokumen lain yang diiktiraf seseorang mengikut perjanjian antarabangsa Persekutuan Rusia, untuk pelarian - sijil pertimbangan permohonan atau sijil pelarian, bagi orang yang tidak bertauliah - permit untuk kediaman sementara iaitu, penduduk, dokumen, sijil diiktiraf sebagai wajah orang tanpa kewarganegaraan selaras dengan perjanjian antarabangsa Persekutuan Rusia.

Tempat kerja dan kedudukan ditunjukkan mengikut pesakit.

Mengisi barang-barang yang selebihnya biasanya tidak sukar kerana terdapat teks yang menggambarkan tujuannya.

Rekod Perubatan Elektronik

Untuk memudahkan interaksi antara pakar, organisasi perubatan, untuk memastikan kesinambungan pemeriksaan dan rawatan, untuk memberi peluang untuk bertukar pengalaman direka kad perubatan elektronik. Projek perintis untuk pembangunan dan ujian sedang dijalankan. Status rekod perubatan elektronik sebagai satu dokumen tidak ditetapkan oleh undang-undang. Dalam dokumen itu digunakan media kertas.

Perkhidmatan elektronik baru direka untuk menyediakan storan biasa (termasuk arkib) dan menyediakan pengguna yang sah, perkhidmatan perisian dan aplikasi dengan akses dalam talian kepada dokumen dan maklumat perubatan elektronik yang standard sebagai sebahagian daripada rekod perubatan elektronik bersepadu.

Rekod perubatan elektronik bersepadu mengumpul maklumat perubatan yang diperolehi dari organisasi perubatan di semua peringkat dan disediakan oleh organisasi-organisasi ini untuk pemeliharaan di dalamnya.

Sumber data untuk rekod perubatan elektronik bersepadu ialah sistem maklumat perubatan rekod perubatan elektronik bersepadu bagi organisasi perubatan yang menyokong pengurusan rekod perubatan elektronik pesakit, yang mengandungi data demografi peribadi dan maklumat mengenai kesihatan warganegara, pelan rawatan, pelantikan dan keputusan perubatan, diagnostik, pencegahan, pemulihan, kebersihan dan kebersihan dan aktiviti lain.

Di samping dokumen perubatan, rekod perubatan elektronik bersepadu mengandungi sejarah yang penting dalam kehidupan pesakit, termasuk maklumat demografi dan penting, data permintaan, kemasukan ke hospital, campur tangan pembedahan, vaksinasi, penyakit ketara sosial, ketidakupayaan, dan maklumat lain yang terkawal.

Untuk memastikan perlindungan data peribadi dari akses yang tidak dibenarkan dan integriti data yang dihantar, dokumen yang dimasukkan dalam rekod perubatan elektronik bersepadu mengandungi tandatangan elektronik pekerja perubatan dan / atau (bergantung kepada peraturan) organisasi perubatan yang mengemukakan dokumen perubatan untuk digunakan dalam rekod perubatan elektronik bersepadu.

Pengguna Sistem adalah:

  • pertubuhan perubatan, doktor (termasuk pengamal persendirian) dan pekerja perubatan lain yang wajib mematuhi kerahsiaan perubatan dan menggunakan maklumat perubatan daripada kad perubatan elektronik bersepadu untuk kepentingan mendiagnosis, merawat atau mencegah pesakit (subjek kad perubatan elektronik bersepadu);
  • subjek rekod perubatan elektronik bersepadu, yang mempunyai akses hanya kepada rekod perubatan elektronik bersepadu mereka;
  • orang dan organisasi lain yang mungkin disediakan dengan maklumat yang tidak peribadi atau agregat untuk tujuan kerja saintifik atau pendidikan, analisis atau perancangan aktiviti penjagaan kesihatan.

Pengenalpastian dan pengesahan pengguna sistem maklumat dijalankan menggunakan cara-cara tandatangan elektronik yang berkelayakan dalam rangka Ruang Amanah Biasa. Maklumat dalam bahagian ini diambil dari laman web Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-system

Kriteria kualiti untuk mengisi kad pesakit luar

Penggubal undang-undang tidak mengawal kandungan khusus setiap rekod perubatan. Mereka mesti konsisten, logik dan bijaksana. Untuk mengelakkan "aduan" dari pihak berkuasa penyeliaan, aduan pesakit paling terperinci, menggunakan semua ciri-ciri, menerangkan perjalanan penyakit dari masa penampilan mereka ke lawatan, menentukan ciri kehidupan yang menyumbang kepada penyakit, keadaan umum pesakit dan dengan hati-hati keadaan penyakit ini. Diagnosis ditubuhkan mengikut Klasifikasi Penyakit Antarabangsa (ICD-10), komplikasi dan penyakit yang berkaitan. Pelantikan yang direkodkan (kajian, konsultasi), ubat, fisioterapi, pengeluaran sijil ketidakupayaan, sijil dan preskripsi keutamaan diperhatikan. Pemeriksaan dan rawatan mesti memenuhi standard rawatan perubatan untuk penyakit ini, yang diluluskan oleh Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia mengikut Art. 37 Undang-undang Persekutuan 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar perlindungan kesihatan warga negara di Persekutuan Rusia", cadangan klinik (protokol rawatan) mengenai penyediaan perawatan medik yang dikembangkan dan diluluskan oleh organisasi bukan keuntungan profesional medis (bagian 2 dari artikel 76 Undang-undang Persekutuan 21 November 2011 No. 323-FZ "Atas Asas Perlindungan Kesihatan Rakyat di Persekutuan Rusia"), memenuhi kriteria kualiti untuk mengisi dokumentasi perubatan yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia pada 7 Julai 2015 No. 422an "Pada kelulusan kriteria untuk menilai kualiti penjagaan perubatan" (dari 1 Julai 2017, kriteria baru untuk menilai kualiti rawatan perubatan, yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 15 Julai 2016 No 520n, akan berkuatkuasa. Untuk maklumat lanjut, baca artikel " Kriteria untuk menilai kualiti rawatan perubatan ").

Iaitu: semua bahagian yang disediakan oleh kad pesakit luar perlu diisi sebagai dokumen yang berasingan, harus ada maklumat tentang adanya persetujuan sukarela yang diberitahu kepada campur tangan medis, serta penolakan dari mereka, informasi mengenai rencana pemeriksaan dan perawatan pesakit, dengan mempertimbangkan diagnosis klinis, keadaan pesakit, perjalanan penyakit, kehadiran komorbiditi, komplikasi penyakit dan keputusan diagnostik dan rawatan yang dijalankan berdasarkan standard rawatan perubatan, penjagaan perubatan, cadangan klinikal (protokol rawatan), maklumat tentang menetapkan dan menetapkan ubat mengikut prosedur yang ditetapkan (Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 20 Disember 2012 No. 1175n "Dengan kelulusan prosedur untuk menetapkan dan menetapkan dadah, serta borang preskripsi pada produk perubatan, perintah pendaftaran borang-borang, perakaunan dan penyimpanan ") dan lain-lain.

Dengan lawatan berkali-kali oleh pesakit, dinamika perjalanan penyakit digambarkan dengan cara yang sama, terutama menekankan perubahannya dari lawatan sebelumnya. Epicrises yang disusun dibuat pada peta pesakit luar, konsultasi dibuat dengan ketua jabatan, kesimpulan komisen perubatan, contohnya, apabila menetapkan ubat untuk kegunaan perubatan dan menggunakan peranti perubatan yang diputuskan oleh komisen perubatan organisasi perubatan (klausa 4.7 "Prosedur untuk membuat dan mengendalikan komisen perubatan organisasi perubatan" yang diluluskan Perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Rusia bertarikh 5 Mei 2012 No. 502n), menyatakan maklumat mengenai pemeriksaan kecacatan sementara data ernom pemerhatian pada kemasukan ke hospital dan kira-kira pembedahan sebagai pesakit luar, untuk dos radiasi yang diterima semasa pemeriksaan X-ray, dan lain-lain.

Point 35 digunakan untuk merekodkan episrisis. Harus diingat bahawa ia dikeluarkan sekiranya meninggalkan kawasan perkhidmatan organisasi perubatan atau dalam kes kematian (epikrisis selepas kematian).

Dalam kes persaraan, salinan episris kedua dihantar ke organisasi perubatan di tempat pemerhatian perubatan pesakit atau diberikan kepada pesakit.

Sekiranya kematian pesakit, epikrisis anumerta dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, kecederaan, operasi, diagnosis akhir yang dirumuskan sebagai posthumous akhir (dibahagikan kepada bahagian); nyatakan siri, nombor dan tarikh pengeluaran borang pendaftaran "Sijil Kematian Perubatan", serta semua sebab kematian yang direkodkan di dalamnya.

Akses kepada maklumat yang terkandung dalam kad pesakit luar

Semua maklumat yang terkandung di dalam kad pesakit luar adalah rahsia perubatan. iaitu, pendedahan mereka tidak dibenarkan termasuk selepas kematian seseorang berdasarkan Bahagian 1, 2 dari Perkara 13 Undang-undang Persekutuan 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Mengenai Prinsip-prinsip Perlindungan Kesihatan Warga di Persekutuan Rusia". Fakta untuk menghubungi klinik juga digunakan untuk kerahsiaan perubatan. Bahagian 4 dari artikel di atas menunjukkan kategori orang yang diberikan maklumat dari rekod perubatan tanpa persetujuan pesakit. Ia harus ditekankan bahawa majikan, peguam, notari tidak mempunyai hak untuk menerima maklumat ini tanpa persetujuan pesakit. Baca lebih lanjut mengenai perkara ini dalam artikel lain FAKULTI UNDANG-UNDANG PERUBATAN "Hak berpati terhadap kerahsiaan perubatan."

Hak pesakit untuk menerima maklumat yang terkandung dalam kad pesakit luar

Bahagian 4 Seni. 22 Undang-undang Persekutuan 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar melindungi kesehatan warga negara di Persekutuan Rusia", ditetapkan bahwa seorang pesakit atau wakil hukumnya berhak untuk secara langsung mengenali dokumentasi medis yang mencerminkan keadaan kesehatannya, sesuai dengan cara yang ditetapkan oleh badan eksekutif persekutuan yang dibenarkan pihak berkuasa, dan menerima berdasarkan nasihat dokumentasi dari profesional lain.

Pesakit atau wakil perundangannya mempunyai hak, atas dasar permohonan bertulis, untuk menerima dokumen perubatan yang mencerminkan keadaan kesihatan, salinan dan cabutan mereka dari dokumen perubatan. Asas, prosedur dan tarikh akhir untuk mengemukakan dokumen perubatan (salinan mereka) dan ekstrak daripada mereka ditubuhkan oleh badan eksekutif persekutuan yang dibenarkan (bahagian 5 dari Artikel 22 Undang-undang Persekutuan No. 323 "Berdasarkan perlindungan kesihatan awam di Persekutuan Rusia"). Prosedur yang ditetapkan untuk penyediaan dokumentasi perubatan kepada pesakit belum diluluskan. Undang-undang ini tidak menubuhkan alasan untuk keengganan atau tidak menyediakan dokumen perubatan kepada pesakit. Oleh itu, organisasi perubatan diwajibkan memberikan pesakit atau wakil sahnya dengan dokumen perubatan untuk semakan. Dalam satu kenyataan bertulis, pesakit tidak diwajibkan untuk menjelaskan maksudnya, yang mana dia perlu mendapatkan dokumen perubatan. Mengecaj untuk membuat salinan rekod perubatan tidak diperuntukkan oleh undang-undang, permohonan untuk mengeluarkan dokumen mesti didaftarkan dalam daftar dokumen masuk, dan salinan dokumen yang diterima oleh pemohon dalam daftar dokumen keluar. Sehingga kini, prosedur untuk mendapatkan kad pesakit luar asli tidak disediakan.

Dalam undang-undang, wakil undang-undang pesakit yang telah diisytiharkan secara tidak sah di mahkamah (akibat daripada gangguan jiwa) adalah penjaganya; diakui sebagai sebahagian yang mampu - wali dia (Art 29, 30 Kanun Sivil Persekutuan Rusia). Wakil undang-undang pesakit kecil adalah ibu bapa, penjaga, penjaga mereka. Orang lain boleh mendapatkan rekod perubatan berdasarkan kuasa wakil pesakit. Berdasarkan prinsip rasional, istilah itu hendaklah sehingga 10 hari dengan analogi dengan tempoh yang dibenarkan oleh undang-undang untuk memenuhi keperluan pengguna individu. Pelanggaran hak pesakit dalam bentuk penolakan yang menyalahi undang-undang atau penyediaan dokumen-dokumen perubatan kepada pesakit itu boleh melibatkan bukan sahaja pentadbiran, tetapi juga liabiliti jenayah pegawai. Perkara 5.39 Kanun Kesalahan Pentadbiran Persekutuan Rusia memperuntukkan liabiliti untuk keengganan yang menyalahi undang-undang untuk memberikan warganegara mengikut cara yang ditetapkan dokumen, bahan yang menyentuh hak dan kepentingannya, atau keterlambatan penyediaan dokumen itu, bahan dalam bentuk denda. Terdapat juga liabiliti jenayah di bawah Artikel 140 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia kerana keengganan salah seorang pegawai untuk memberikan dokumen dan bahan yang dikumpulkan mengikut cara yang ditetapkan secara langsung yang menjejaskan hak dan kebebasan warganegara, atau memberi maklumat warganegara itu dengan tidak lengkap atau sengaja jika tindakan-tindakan ini disebabkan membahayakan hak dan kepentingan sah rakyat

Kes tanggungjawab

Oleh kerana dokumentasi perubatan utama yang mengesahkan fakta dan peristiwa yang penting dari sudut undang-undang, undang-undang semasa menyediakan liabiliti pentadbiran dan jenayah dalam kes berikut:

  • pelanggaran peraturan penyimpanan, pengambilan, pendaftaran atau penggunaan dokumen arkib, kecuali dengan kes-kes yang diperuntukkan oleh pasal 13.25 Kanun ini (pasal 13.20 Kanun Persekutuan Rusia mengenai Kesalahan Pentadbiran);
  • pemalsuan rasmi: membuat maklumat rasmi dalam dokumen rasmi maklumat palsu, serta membuat pembetulan kepada dokumen yang ditentukan, memutarbelitkan kandungan sebenar mereka, jika perbuatan ini dilakukan daripada bayaran bayaran balik atau kepentingan peribadi lain (jika tiada bukti jenayah, yang diperuntukkan oleh perenggan 1 dari artikel 292.1 ini Kod) (Art 292 Kod Jenayah Persekutuan Rusia);
  • penculikan, pemusnahan, kerosakan atau penyembunyian dokumen rasmi, setem atau meterai, yang dilakukan oleh orang lain atau kepentingan peribadi lain (bahagian 1 dari 325 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia);
  • pemalsuan bukti dalam kes sivil oleh seseorang yang terlibat dalam kes itu, atau wakilnya (Perkara 303 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia).

Juga, pengisian kad pesakit yang tidak mencukupi boleh disahkan oleh pihak berkuasa penyeliaan di bawah Perkara 14.1 atau 19.20 Kanun Pentadbiran Persekutuan Rusia sebagai pelanggaran keperluan pelesenan untuk aktiviti perubatan.

Kesimpulannya, perlu ditekankan bahawa pengurusan yang tidak mencukupi kad pesakit luar biasanya tidak membenarkan organisasi perubatan membuktikan kedudukannya di mahkamah dan memenangi kes itu. Namun - jangka hayat kad pesakit luar ialah 5 tahun. Baca lebih lanjut mengenai tempoh penyimpanan rekod perubatan dan peraturan untuk kemusnahannya dalam artikel kami yang lain, "Tempoh penyimpanan untuk rekod perubatan."

Rekod pesakit luar pesakit: perihalan, bentuk, sampel dan pelepasan

Semua orang mungkin terpaksa pergi ke institusi perubatan, di mana salah satu dokumen yang paling penting adalah kad perubatan pesakit luar. Doktor mahupun pesakit tidak boleh melakukannya tanpa ia.

Apa itu kad pesakit luar?

Kerana ketepatan dokumen ini diisi, nasib pesakit dapat ditentukan dalam konteks kemungkinan kasus pidana atau kasus sipil.

Ekstrak dari kad ambulatori diperlukan:
⦁ dalam pelaksanaan pemeriksaan forensik;
⦁ untuk menyelesaikan bayaran bagi penyediaan rawatan perubatan di bawah kontrak insurans perubatan wajib;
⦁ untuk menjalankan peperiksaan perubatan dan ekonomi untuk mengawal kualiti perkhidmatan perubatan yang dilakukan.

Apakah pesakit pesakit luar?

Undang-undang Persekutuan No. 323, yang diluluskan pada November 2011, yang mengawal perlindungan kesihatan senegara kita, tidak mempunyai konsep seperti dokumentasi perubatan.

Ensiklopedia perubatan merujuknya sebagai sistem dokumen yang mempunyai bentuk tetap, tujuannya adalah untuk mendaftar maklumat mengenai langkah pencegahan, rawatan, diagnosis dan kebersihan sanitari.

Rekod perubatan adalah perakaunan, pelaporan dan perakaunan dan penyelesaian. Rekod perubatan pesakit adalah kategori pertama. Ia menerangkan diagnosis, keadaan semasa pesakit, cadangan rawatan yang disyorkan.

Pengenalan borang yang dikemas kini

Perintah No. 834 Disember 2014 Kementerian Kesihatan Rusia meluluskan borang dokumentasi bersatu terkini dalam peredaran institusi perubatan ambulatori. Ia juga menyatakan bagaimana ia diisi.

Ini adalah langkah penting ke arah penciptaan rekod perubatan elektronik, memandangkan pengenalan piawaian seragam dalam prestasi rekod memastikan kesinambungan bersama di kalangan institusi perubatan.

Khususnya, bentuk №025 / y - "Kad perubatan pesakit luar pesakit" telah dibangunkan, dan ia diterangkan dengan terperinci bagaimana ia perlu diisi. Di samping itu, sampel kupon pesakit telah diluluskan dengan prosedur pengisian yang sesuai.

Perintah tersebut di atas diberikan status rekod perubatan utama institusi yang menyediakan rawatan perubatan untuk orang dewasa menggunakan keadaan pesakit luar.

Apakah perbezaan dari bentuk lama?

Dalam bentuk akaun baru, kandungan maklumat meningkat dengan ketara, kedudukan pengisi ditentukan dengan lebih terperinci. Dalam versi terdahulu, doktor boleh membuat nota mengikut budi bicaranya, kini mereka bersatu.

Pastikan anda memasukkan maklumat:
⦁ mengenai perundingan pakar perubatan sempit dan ketua jabatan;
⦁ hasil mesyuarat WCC;
⦁ tentang menjalankan gambar x-ray;
⦁ mengenai perumusan diagnostik mengikut Kelayakan Penyakit Kelayakan Antarabangsa ke-10.

Bagi setiap institusi perubatan khusus atau bidang struktur khusus mereka dalam pergigian, onkologi, dermatologi, psikologi, ortodontik, psikiatri dan narkologi, kad pesakit sendiri telah dibangunkan. Contoh No. 043-1 / y, sebagai contoh, diisi untuk pesakit ortodontik, No. 030 / y ditujukan untuk kad kawalan susulan.

Bentuk №030-1 / y-02 adalah pada orang yang menderita penyakit psikiatri dan ketagihan dadah. Ia telah diluluskan dalam Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia 2002 No. 420.

Bagaimana ia diisi?

Semasa rayuan pertama seseorang ke poliklinik, pendaftaran akan mengisi data pada halaman tajuk. Tetapi kad pesakit luar boleh diisi hanya oleh doktor.

Jika pesakit tergolong dalam kategori benefisiari persekutuan, "L" dilekatkan pada nombor kad. Doktor mesti membuat rekod yang sesuai untuk setiap lawatan pesakit ke klinik.

Kad pesakit luar mencerminkan:
⦁ bagaimana penyakit itu berlaku;
⦁ apakah langkah diagnostik dan terapi yang secara konsisten dijalankan oleh doktor yang hadir.

Rakaman dilakukan dengan kemas, dalam bahasa Rusia, dalam bahagian yang sesuai tanpa sebarang singkatan. Sekiranya perlu, sesuatu yang perlu diperbaiki, ia dilakukan dengan serta-merta selepas kesilapan dan mesti disahkan oleh tandatangan perubatan.
Latin boleh digunakan untuk menulis nama ubat-ubatan.

Pekerja kesihatan mengisi helaian pertama dalam pendaftaran mengikut data dari dokumen identiti pesakit. Grafik tempat kerja dan jawatan direkodkan mengikut pesakit. Dalam borang terdapat cadangan untuk menyelesaikan setiap bahagian.

Prinsip Pengisian

Apabila kad pesakit luar selesai, beberapa prinsip asas perlu diingat.

Ia harus diterangkan dalam susunan kronologi:
⦁ dalam keadaan apa pesakit datang untuk berjumpa doktor;
⦁ apakah prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan;
Results hasil rawatan;
⦁ keadaan fizikal, sosial dan lain-lain yang mempengaruhi pesakit semasa perubahan patologi dalam kesejahteraannya;
⦁ jenis cadangan kepada pesakit, yang dikeluarkan pada akhir proses pemeriksaan dan rawatan.

Doktor mesti mematuhi semua aspek undang-undang semasa mengisi borang.

Kad pesakit luar terdiri daripada borang di mana maklumat jangka panjang dan operasi direkodkan.

Maklumat jangka panjang yang terkandung pada helaian yang terpaku di hadapan termasuk:
Maklumat yang disalin daripada dokumen identiti;
⦁ jenis darah dengan faktor Rh;
⦁ Maklumat mengenai penyakit berjangkit yang lalu dan tindak balas alergi;
⦁ diagnosis akhir;
Keputusan peperiksaan pencegahan;
⦁ senarai ubat narkotik yang ditetapkan.

Maklumat operasi dimasukkan ke dalam sisipan, di mana hasil rawatan awal dan lawatan menengah doktor daerah, doktor berpengalaman sempit, dan perundingan dengan ketua jabatan dicatatkan.

Ekstrak dari kad ambulatori

Pernyataan ini merujuk kepada sijil kesihatan perubatan untuk borang 027 / y, yang dimiliki oleh kumpulan kedua rekod perubatan. Ia mengandungi maklumat tentang penyakit masa lalu dalam tempoh rawatan pesakit luar.

Tujuannya, serta semua dokumentasi kumpulan ini, adalah pelaksanaan pertukaran data operasi pada kesihatan pesakit, yang membantu menghubungkan tahap-tahap sanitasi, pencegahan dan terapeutik individu.

Ekstrak boleh diberikan oleh pesakit kepada majikan untuk memberitahu tentang rawatan rawat jalan. Ia tidak tertakluk kepada pembayaran, tetapi diberikan bersama senarai yang sakit, jika yang terakhir dikeluarkan lebih daripada satu bulan.

Dokumen ini membolehkan anda bebas dari pekerjaan di institusi pendidikan.

Ekstrak mengandungi maklumat tentang pesakit, menunjukkan bilangan medpolis, menyenaraikan aduannya, gejala penyakit, keputusan peperiksaan dan pemeriksaan kesihatan, serta diagnosis primer.

Semua maklumat mesti mematuhi sepenuhnya yang mengandungi kad pesakit luar.

Ekstrak ini boleh digunakan untuk menetapkan prosedur perubatan selanjutnya.

Kad pesakit luar: apa itu dan apa untuknya?

Apa itu kad pesakit luar? Jawapan untuk soalan ini akan anda pelajari daripada artikel ini. Di samping itu, perhatian anda akan dibentangkan dengan maklumat tentang mengapa dokumen sedemikian dibuat, item yang termasuk, dan sebagainya.

Maklumat am

Kad pesakit luar adalah dokumen perubatan. Di dalamnya, doktor yang menghadiri menyimpan rekod terapi yang ditetapkan dan sejarah perubatan pesakit mereka. Harus diingat bahawa kad ini adalah salah satu dokumen utama pesakit, yang menjalani rawatan dan pemeriksaan dalam keadaan pesakit luar dan pesakit luar. Bentuk kad perubatan adalah sama untuk semua institusi perubatan. Dokumen sedemikian ditujukan kepada setiap pesakit semasa lawatan pertamanya ke hospital.

Video: Rihanna - Stay ft. Mikky Ekko

Kad perubatan dan peranannya dalam amalan

Kad pesakit luar, pertama sekali, bertindak sebagai asas bagi sebarang tindakan undang-undang (jika ada). Lebih-lebih lagi, pengisian sejarah perubatan pesakit yang betul adalah penting untuk pendidikan doktor kerana ia menguatkan rasa tanggungjawabnya. Perlu juga diperhatikan bahawa dokumen ini sangat sering digunakan dalam tuntutan insurans (sekiranya kehilangan kesihatan orang yang diinsuranskan).

Video: Rae Sremmurd - Look Alive

Kad yang tidak betul selesai

Jika kad perubatan pesakit luar diisi dengan tidak tepat atau hilang oleh pendaftaran, maka pesakit boleh membuat tuntutan yang sah kepada institusi tersebut. Dengan cara ini, di beberapa klinik terdapat amalan seperti kehilangan rekod perubatan yang disengajakan. Sebagai peraturan, ini berlaku dengan hasil klinikal yang buruk, kesilapan dalam menetapkan dadah dan prosedur, dll.

Salah satu cara untuk meningkatkan keselamatan kad ambulatori ialah pengenalan versi elektronik mereka. Tetapi kaedah ini mempunyai dua pihak: terima kasih kepada dokumen tersebut, agak mudah untuk menjejaki urutan perubahan mereka, bagaimanapun, kad elektronik yang dikeluarkan tidak mempunyai kekuatan undang-undang.

Kandungan kad

Rekod perubatan pesakit termasuk borang untuk maklumat segera dan jangka panjang. Pertimbangkan kandungan mereka dengan lebih terperinci.

Video: Fetty Wap "679" feat. Remy Boyz [Video Rasmi]

  1. Bentuk maklumat operasi terdiri daripada penyisipan rasmi untuk merakam lawatan pertama pesakit kepada doktor, serta bagi pesakit yang mengalami influenza, sakit tekak dan penyakit pernafasan akut. Di samping itu, mereka mengandungi kemasukan untuk lawatan kedua, episodis penting untuk komisen perundingan. Bentuk sedemikian diisi sebagai pesakit bertukar kepada doktor di rumah atau apabila mereka menerima pelantikan pesakit luar, dan terpaku pada stub kad.
  2. Bentuk maklumat jangka panjang mengandungi tanda isyarat, maklumat mengenai pemeriksaan pencegahan, senarai rekod diagnosis yang telah ditetapkan dan helaian menetapkan ubat narkotik. Barisan ini biasanya dilampirkan pada penutup kad.

Prinsip asas pengurusan kad

Kad pesakit luar diperlukan untuk:

  • penerangan tentang keadaan pesakit, hasil terapi, langkah terapeutik dan diagnostik, dan maklumat lain;
  • menghormati kronologi peristiwa yang mempengaruhi pengambilan keputusan organisasi dan klinikal;
  • pantulan faktor fizikal, sosial, fisiologi dan lain-lain yang mempengaruhi pesakit semasa keseluruhan proses patologi;
  • pemahaman dan pematuhan oleh doktor yang menghadiri semua aspek undang-undang terhadap aktiviti mereka, serta kepentingan dokumentasi perubatan;
  • cadangan kepada pesakit selepas selesai pemeriksaan dan penamatan rawatan.

Keperluan reka bentuk kad

Kad ambulatori mesti diisi oleh doktor dengan ketat mengikut peraturan. Dia mesti:

Video: Kevin Gates - Time For That [Video Muzik Rasmi]

  • isikan halaman tajuk hanya mengikut perintah No. 255 Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia pada 22 November 2004;
  • mencerminkan semua aduan pesakit, sejarah penyakit, diagnosis klinikal, keputusan peperiksaan fizikal, langkah terapeutik dan diagnostik, perundingan berulang dan maklumat mengenai pemerhatian pesakit di peringkat pra-hospital;
  • untuk membetulkan dan mengenal pasti faktor risiko yang boleh memburukkan lagi keterukan dan perjalanan penyakit, serta kesan terhadap hasilnya;
  • menetapkan masa dan tarikh setiap penyertaan;
  • menyatakan maklumat yang munasabah dan objektif yang akan melindungi kakitangan perubatan dari kemungkinan aduan atau tindakan undang-undang;
  • menetapkan apa-apa penambahan dan perubahan dengan tarikh pengenalan mereka dan tandatangan doktor;
  • tepat pada masanya merujuk pesakit untuk peperiksaan sosial atau mesyuarat suruhanjaya perubatan;
  • bukti terapi yang ditetapkan untuk pasien kategori istimewa;
  • untuk pesakit kategori keistimewaan yang disediakan untuk preskripsi dalam tiga salinan, salah satu daripadanya mesti dimasukkan ke dalam kad.

Setiap catatan ditandatangani hanya oleh doktor yang hadir dengan penyahkodannya F. IO. Rekod yang tidak berkaitan dengan penjagaan pesakit ini tidak dibenarkan. Semua tanda dalam rekod perubatan mesti dipikirkan, logik dan konsisten. Perhatian khusus diberikan kepada rekod-rekod yang disimpan dalam kes-kes diagnostik yang sukar, serta dalam pemberian bantuan kecemasan.


Artikel Yang Berkaitan Hepatitis